< 서식 5 >

현 지 확 인 서

1. 포상대상자 인적사항

성 명		주민등록번호 (13자리)
소 속		직 책

2. 주요 공적내용

○ 기 작성 공적내용의 사실여부

※ 증거서류 첨부 : 기관확인서 등

3. 지역주민 및 관련기관(단체) 의견

○ 지역주민, 통․반장, 동장 등의 여론과 의견

○ 관련 민간단체의 여론과 의견

4. 현지확인자 의견(형사처벌 등 범죄경력 여부 포함)

○ 과거 포상경력에 대한 부적격 해당 여부

○ 추천제한(사회적 물의 등 유발)에 대한 부적격 여부

위 사실이 틀림없음을 확인함.

2026년    월     일

확인자 소속 :           직책(직급) :          성명 :         (인)